患脑中风后遗症，重疾险理赔被拒

2018年5月，温洁（化名）的丈夫以其为被保险人投保了某保险公司的重大疾病保险。2022年12月，温洁在医院诊断为脑梗死等住院治疗，出院后仍需长期治疗，定期复查，给温洁造成了严重困扰，但在理赔时保险公司以温洁所患疾病不属于重大疾病为由拒绝承担保险责任，为维护自身合法权益，温洁遂将保险公司诉至法院。

庭审中，被告保险公司辩称重大疾病分类有专业的依据，不能笼统的模糊重大疾病概念。应按照保险合同约定判令双方承担责任，被保险人所患疾病不符合涉案保险条款任一重大疾病条款的理赔标准，我司不应当承担保险责任。

争议焦点：被保险人所患疾病是否属于保险合同重大疾病的理赔范围。

法院认定保险公司需承担保险责任

首先，保险合同是由被告提供的格式合同，原、被告签订投保单后，由被告事后打印制作保险合同，保险合同多达一百页，其内容繁杂程度非常人所能了解。案涉保险合同涵盖有关于脑梗死的内容，但对脑梗死的类型及保障范围作出了限制性条件规定，根据有关保险法司法解释的规定，案涉有关脑梗死限制性条件的规定显属减轻或免除被告保险责任的条款，被告对该项免责性内容依法负有提示和说明的义务。现被告所举证据（保险条款、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、电话电子回访录音等）不能证明被告将保险合同条款特别是对每种疾病的解释和限制，完全向原告作出解释说明，不足以证明向原告尽到了必要的提示和说明义务，故被告应当承担举证不利后果。

其次，重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念，就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大或难以治愈长期对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了若干种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病范围，没有对不确定概念解释时设置通常应用的兜底条款。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

案涉合同条款中脑梗死类别划分及限制条件显然超出常人对于脑梗死的认识，原告作为非医学专业人士，如要求原告对脑梗死作出专业理解，则明显不合理的加重了其责任。为此，案涉保险合同关于脑梗死类型的限制应属于提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的情形。又从原告的住院治疗情况来看，其所患脑梗死等严重疾病及并发症，住院治疗期间及出院需要长期用药，该疾病对原告的身体和生活造成了重大影响，应属于常人通常理解的重大疾病。故，对于原告所患脑梗死应做属双方保险合同重大疾病范围的理解；被告辩称原告所患疾病非保险合同约定重大疾病并拒赔的理由，法院不予采信。

综上，法院判决被告保险公司赔付原告保险金30.5万余元。