案情简介

投保单位报案称2016年10月22日下午王*在电焊切割作业时由于不小心脚下踢到材料，身体往前胸口碰到防护栏后受伤。
 

争议问题

案件存在自身疾病费用通过建工意外险索赔的可能。
 

解决方法

调查员拿到案件后第一时间根据案件分析：

1、本次事故出险经过不符常理；案件存在自身疾病费用通过建工意外险索赔的可能；

2、案件只有出院小结资料，门诊及住院资料缺乏；

综上案件疑点分析，锁定案件调查的方向及要害点。
 

调查步骤

1、调查员向建筑工地了解情况，工地安全主管称伤者在电焊切割作业时由于不小心脚下踢到材料，身体往前胸口碰到防护栏后受伤;该事故经过很难令人信服。

2、调查员来到南山区西丽人民医院住院部三楼医生办公室见到了王*伟主治医生茅剑锋，调查员以核实伤者是否真实治疗为由了解情况。茅剑锋通过电脑系统查找后称确实有王*伟住院记录，治疗情况属实；但调查员发现医生电脑中显示伤者“左肺多发性肺大疱、左侧多发性气胸、左侧少量胸腔积液、左下肺部分不张、心律失常”。该情况与伤者的索赔资料存在出入。

3、掌握上述有力的证据后，最终被保险人在事实面前承认了胸部病情是由于自身疾病而非意外事故造成的事实，最终放弃索赔。
 

处理结果

被保人放弃索赔权，本赔案涉案金额达16000元。
 

分析总结

调查员接到案件后首先分析案件疑点并向工地人员了解情况，但工地人员作虚假陈述，无法取得有效信息。其次，走访医院，最终通过主治医生获取了案件实际情况，伤者实际为自身疾病，并非意外受伤所致，最终被保险人同意销案。